แนวทางการดูแลผู้ป่วยผื่นลมพิษหรืออาการแพ้

CPG : Urticaria & Anaphylaxis

1.             ซักประวัติการรับสิ่งที่แพ้ เช่น กิน ดม สัมผัส              

     - อาหาร เช่น อาหารทะเล  ถั่วลิสง  ของหมักดอง

    -  ยา เช่น ยาแก้ปวด ยาปฏิชีวนะ ยาชา ยาสลบ

    - แมลงกัดต่อย เช่น ผึ้ง ต่อ แตน มดคันไฟ

    - สารอื่นๆ เช่น ยางธรรมชาติ latex

2.             ตรวจร่างกาย   ประเมิน v/s :  BP ,PR ,RR ,O₂ sat

อาการทางระบบต่างๆ 

-ผิวหนัง ได้แก่ ผื่นคัน(MP rash) ลมพิษ(wheal and flare)  angioedema flushing

-ทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ เสียงแหบ หายใจลำบาก มี stidor

-ทางเดินหายใจส่วนล่าง ได้แก่ เหนื่อย แน่นหน้าอก หอบหืด ได้ยินเสียง wheeze

-ทางเดินอาหาร ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย

-ระบบหมุนเวียนโลหิต ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำและ shock

               ผู้ตรวจสอบ                                             ผู้อนุมัติ

......................................                                   ...............................                             

   (พญ.กาญจนาภรณ์  ถกลกิจสกุล)          (นพ.กฤษณพงษ์    ชุมพล)             

         นายแพทย์  ปฏิบัติการ                    ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีวิไล

CPG Hypertension

                ตรวจสอบ                                                ผู้อนุมัติ

   ....................................                                 ................................                รหัส:CPG-PCT-SWL-002-00

 (พญ.กาญจนาภรณ์  ถกลกิจสกุล)           (นพ.กฤษณพงษ์    ชุมพล)                 วันที่ 26 ธันวาคม 2555

      นายแพทย์  ปฏิบัติการ               ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีวิไล

             ผู้ตรวจสอบ                                                       ผู้อนุมัติ

          ..................................                                    ...............................              รหัส:CPG-PCT-SWL-003-00

  (พญ.กาญจนาภรณ์  ถกลกิจสกุล)                 (นพ.กฤษณพงษ์    ชุมพล)           วันที่ 26  ธันวาคม 2555

         นายแพทย์  ปฏิบัติการ                      ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีวิไล

ขั้นตอนการปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็น MI

1.               ในเวลาราชการประชาสัมพันธ์ หรือพยาบาลประจำจุดคัดกรอง OPD ซักประวัติพบอาการตามแบบฟอร์มMI record โดยผู้ป่วยมีอาการ typical or atypical chest pain อย่างน้อย 1 ข้อร่วมกับมีประวัติในใบ MI record อย่างน้อย 1 ข้อ ให้ทำ EKG ทุกรายโดยส่งผู้ป่วยไปที่ ER ทันทีและแจ้งพยาบาลถึงสาเหตุการส่งผู้ป่วยให้พยาบาลประจำ ER รับทราบให้เป็นระบบ fast track / นอกเวลาราชการพยาบาลประจำ ER ซักประวัติ

2.               พยาบาลประจำ ER ปฏิบัติตามแนวทางการดูแลผู้ป่วย ACS และซักประวัติลงแบบฟอร์ม MI record

3.               เก็บแบบฟอร์มการซักประวัติไว้ทุกรายที่สงสัยว่าเป็นACS เพื่อนำมาหาโอกาสในการพัฒนาแบบฟอร์มและดูแลผู้ป่วยACS

4.               ในกรณีที่ Admitted ward ให้แนบใบ MI record ที่บันทึกจากห้อง ER พร้อมใบ order ของแพทย์แล้วพยาบาลนำส่งผู้ป่วยเข้า Ward

5.               ในกรณีที่ Admitted ward แล้ว refer ให้พยาบาลประจำหอผู้ป่วยลงบันทึกในใบ MI record แล้วส่งมาให้ห้องฉุกเฉินเพื่อเก็บไว้ในแฟ้ม MI แล้วให้คุณศรัญญา โทรศัพท์ติดตามอาการและวินิจฉัยครั้งสุดท้ายภายใน 3 วัน

6.               คุณศรัญญาสรุปรายงานตัวชี้วัด MI ทุกเดือน และส่งทีม PCT ( คุณนารีรัตน์ ) ภายในวันที่ 5 ของเดือนถัดไป เพื่อหาแนวทางแก้ไขร่วมกัน

หมายเหตุ

ในกรณีที่มี case refer แล้วเสียชีวิตให้แจ้งทีมPCT ( คุณนารีรัตน์ ) ทราบเพื่อหาสาเหตุของการเสียชีวิตครั้งนั้น และหาแนวทางป้องกัน

รายงานตัวชี้วัด AMI

ประจำเดือน....................................................ปี...................

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	ผลลัพธ์ที่ได้
		จำนวน	คิดเป็นเปอร์เซ็นต์
1.อัตราผู้ป่วยได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจภายใน 10 นาที	100 %
2.อัตราผู้ป่วยได้รับยา ASA ภายใน 15 นาที	100 %
3.อัตราผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อภายใน 30 นาที	≥ 80 %
4.อัตราการวินิจฉัยผิดพลาด	< 10 %
5.อัตราการเสียชีวิต	< 10 %
จำนวนผู้ป่วย MI	รวม

หมายเหตุ

วิธีการคำนวณตัวชี้วัด

     1.  ผู้ป่วย MI ที่ได้รับการตรวจ EKG ภายใน 10 นาที  X  100

               จำนวนผู้ป่วย MI ทั้งหมด

2.               ผู้ป่วย MI และได้รับยา ASA  ภายใน 15 นาที  X 100

               จำนวนผู้ป่วย MI ทั้งหมด

3.               ผู้ป่วย MI และได้รับการส่งต่อภายใน 30 นาที  X 100

               จำนวนผู้ป่วย MI ทั้งหมด

4.               ผู้ป่วย MI และได้รับการวินิจฉัยผิดพลาด X 100

               จำนวนผู้ป่วย MI ทั้งหมด

5.               ผู้ป่วยเสียชีวิตจาก MI ที่รพ.ศรีวิไล และขณะนำส่งหรือนำส่งถึงแล้วเสียชีวิตทันที X 100

               จำนวนผู้ป่วย MI ทั้งหมด

MI Record

                                                                                        ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล วันที่.................................

เวลา.................................

ชื่อ..........................................................สกุล...................................................อายุ....................ปี HN………………………….

กรณี ผู้ป่วยมีอาการtypical or atypical chest pain ดังต่อไปนี้ อย่างน้อย1ข้อ (ถ้าสงสัย MI มาก ๆ ให้ทำ EKG ได้เลย)

m  1.  เจ็บหน้าอกเหมือนถูกบีบ / ทับที่กลางอก      m  2.  เจ็บหน้าอกเมื่อออกแรง

m  3.  อาการเจ็บหน้าอกดีขึ้นเมื่อพัก หรืออมยาใต้ลิ้นm  4.  อาการเจ็บหน้าอกต่อเนื่องยาวนานกว่า 10 นาที

m  5.  เจ็บหน้าอกร่วมกับเป็นลมหน้ามืดm  6.  เจ็บหน้าอกร่วมกับเหงื่อออกใจสั่น

m  7.  เหนื่อยนอนราบไม่ได้m  8.  มีอาการปวดร้าวไปที่แขนซ้าย , กราม , ต้นคอ , หรือไหล่

ร่วมกับมีประวัติดังต่อไปนี้1ข้อให้ทำEKG ทุกราย

mDM m HT m DLD mมีประวัติสูบบุหรี่m Heart mผู้หญิงอายุ >55 ปี /ผู้ชายอายุ > 45 ปี

การซักประวัติ

1.HX. การให้ Streptokinase   mมี      mไม่มี

2.เจ็บหน้าอกบริเวณ      เวลาที่เริ่มเจ็บ                                                   ร้าวไป

  เจ็บขณะทำอะไร                                                                   Pain score                                                           คะแนน

  อมยาใต้ลิ้นกี่เม็ด                                                           ผลการใช้                                                                      

การตรวจร่างกาย  V/S :  BP:                              /                         mmHg ,   PR                    m Regular , m Irregular

                              BT :                                         , PR :                    , O2 Sat :                        %

   Heart :                                                                                                Abdomen :

    Lung :                                                                                              Ext  :

Investinatingm EKG :          เวลา                                                       ผลการอ่าน

                       m DTX :                                                                       m Trop – T :

Pre – medicationm Bedrest    m O2 canular 3 LPM

Treatment   m ASA gr V 1 tab เคี้ยว Stat เวลา                                                     น.

                      mIsordil (5mg) 1 tab SL ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที ( ให้ได้ถึง 3 เม็ด )

                      m Mo 2-4 mg IV dilute ฉีดช้าๆ ( ก่อนให้ SBP≥90mmHg )

                      m 0.9%NSS IV KVO ถ้า V/S ไม่ Stable  m IV Load

Diagnosis  m Unstable angina   m  NSTEMI     m STEMI     mอื่นๆ

Compicationmไม่มี   mCardiogenic shock  m Arrhythmia  m Arrest   m Heart block  m CHF

D/C จาก ER  เวลา                   m Admit ward  เวลา                             D/C จาก Ward เวลา

mReferโรงพยาบาลอื่นๆ ระบุ                         เวลาโทร Refer                    เวลารับ Refer

Tel ติดตาม  Case  : Final Dignosis                                                                                                                                                

ผลการรักษา m  Improve   m Death  การรักษา  m Streptokinase m  Enoxaparinm  Intervention

แนวทางการดูแลผู้ป่วย ACS

ผู้ป่วยเจ็บแน่นหน้าอก

 

ซักประวัติอาการเจ็บแน่นหน้าอก ,หอบเหนื่อย ,เป็นลมหมดสติ , วัด V/S , O2 Sat 

จัดให้นอนพัก , On O2 canlular 2-4 LPM ( Keep O2 Sat ≥95%)

 ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทุกรายภายใน 10 นาที 

รายงานแพทย์ทันที 

เจาะLab : CBC , BS , BUN , Cr , E'Lyte , Trop-T

แต่ไม่ต้องรอผลตรวจ เปิดเส้นเลือดแขนซ้าย 0.9 NSS 1000 ml IV KVO

 ซักประวัติตรวจร่างกาย แปลผล EKG และวินิจฉัยภายใน 10 นาที

หากวินิจฉัยเป็น " กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด " รักษา

1.              ให้ยา ASA gr. V 1 tab เคี้ยวทันที ( หากไม่มีข้อห้าม )

2.              Isordil ( 5 Mg ) ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที (ให้ได้ถึง 3 เม็ด ไม่ดีขึ้นให้  MO ก่อนให้ SBP >90mmHg)

3.              MO 2-4 mg dilute vein ฉีดช้าๆ ( ก่อนให้ SBP > 90mmHg ) 

ประสานโรงพยาบาลที่จะรับผู้รับผู้ป่วยตามระบบ

                                                       

  STEMI , NSTEMI หรือ UA ที่             STEMI , NSTEMI หรือ UA ที่อาการ                         หัวใจขาดเลือดไม่รุนแรง        

                 อาการคงที่ Refer                            ที่อาการไม่คงที่                                                         (อาการไม่มาก)

Y โรงพยาบาลบึงกาฬ                     Y  SBP < 90 mmHg                                                            EKG ปกติ , Trop T ปกติ                   

Y โรงพยาบาลหนองคาย                Y  Cardiogenic shock                                                         พิจารณาClosed observe                                                                   

Y โรงพยาบาลสกลนคร                         หรือไม่สามารถรักษาด้วย                                               และ Re-evaluation   

Y โรงพยาบาลอุดรธานี                           Fibrinolytic drug ส่งต่อ                                                       ที่ รพช.

                                                             รพ. ศรีนครินทร์ 043-363977

                                                                หรือศูนย์หัวใจสิริกิตต์

         ผู้ตรวจสอบ                                             ผู้อนุมัติ

..............................                                     .................................                      รหัส:CPG-PCT-SWL-016-00

(พญ.กาญจนาภรณ์  ถกลกิจสกุล)            (นพ.กฤษณพงษ์    ชุมพล)             

   นายแพทย์  ปฏิบัติการ                          ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีวิไล