การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บเบื้องต้น
ประกอบด้วย 4 ขั้นตอน
1.Primary survey
คือการตรวจหาพยาธิสภาพที่อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในเวลาอันสั้น ซึ่งเมื่อพบต้องรีบแก้ไขทันที ได้แก่ การตรวจดูเรื่องทางเดินหายใจ (airway with cervical spine control), การหายใจ (breathing), ระบบไหลเวียนโลหิต (circulation) ,ความรู้สึกตัว (Disability)และสิ่งแวดล้อม(Exposure / Environment control )
1.Primary survey
คือการตรวจหาพยาธิสภาพที่อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในเวลาอันสั้น ซึ่งเมื่อพบต้องรีบแก้ไขทันที ได้แก่ การตรวจดูเรื่องทางเดินหายใจ (airway with cervical spine control), การหายใจ (breathing), ระบบไหลเวียนโลหิต (circulation) ,ความรู้สึกตัว (Disability)และสิ่งแวดล้อม(Exposure / Environment control )
2.Resuscitation
การรักษาผู้ป่วยให้พ้นจากภาวะวิกฤติซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ได้แก่ การใส่ท่อช่วยหายใจ, การช่วยหายใจ, การให้ fluid resuscitation, การห้ามเลือด ฯลฯ
การรักษาผู้ป่วยให้พ้นจากภาวะวิกฤติซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ได้แก่ การใส่ท่อช่วยหายใจ, การช่วยหายใจ, การให้ fluid resuscitation, การห้ามเลือด ฯลฯ
3.Secondary survey
เป็นการตรวจหาพยาธิสภาพอย่างละเอียดหลังจากที่ผู้ป่วยพ้น ภาวะวิกฤติแล้วขั้นตอนนี้ประกอบด้วยการซักประวัติ, ตรวจร่างกายอย่างละเอียด, การตรวจทางห้องปฏิบัติการ, และการตรวจพิเศษต่าง ๆ เช่น X-ray, CT scan, diagnostic peritoneal lavage ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ช่องท้อง เป็นต้นผู้ป่วยบางรายมาถึงห้องฉุกเฉินในสภาพหนักมาก อาจได้รับการส่งต่อโดยไม่มีโอกาสทำ secondary survey อย่างชัดเจน
เป็นการตรวจหาพยาธิสภาพอย่างละเอียดหลังจากที่ผู้ป่วยพ้น ภาวะวิกฤติแล้วขั้นตอนนี้ประกอบด้วยการซักประวัติ, ตรวจร่างกายอย่างละเอียด, การตรวจทางห้องปฏิบัติการ, และการตรวจพิเศษต่าง ๆ เช่น X-ray, CT scan, diagnostic peritoneal lavage ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ช่องท้อง เป็นต้นผู้ป่วยบางรายมาถึงห้องฉุกเฉินในสภาพหนักมาก อาจได้รับการส่งต่อโดยไม่มีโอกาสทำ secondary survey อย่างชัดเจน
4.Definitive care
การรักษาผู้ป่วยหลังจากที่ได้ตรวจวินิจฉัยในเบื้องต้นเรียบร้อย
การรักษาผู้ป่วยหลังจากที่ได้ตรวจวินิจฉัยในเบื้องต้นเรียบร้อย
1,2Primary survey+ Resuscitation(ควรทำไปพร้อมกัน)
A :Airway with cervical spine control
การดูแลระบบทางเดินหายใจและกระดูกสันหลังส่วนคอ
-
สาเหตุ
ได้แก่ลิ้นตกไปอุดบริเวณ posterior pharynx, soft tissue บริเวณคอบวม, มีการตกเลือดในช่องปากและทางเดินหายใจส่วนบน,
สิ่งแปลกปลอม (foreign bodies), ฟัน, และเศษอาหารที่ผู้ป่วยอาเจียนขึ้นมา
-
ผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดการอุดตันระบบทางเดินหายใจส่วนบนสูงได้แก่ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวจากสาเหตุต่างๆ
(เช่นได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ, เมาสุรา), ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บต่อกระดูกหน้ารุนแรง
(severe maxillofacial trauma) และผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่คอ
-
ส่วนใหญ่จะมีอาการกระวนกระวายจากภาวะ hypoxia, หายใจเสียงดัง, เขียว,
ใช้ accessory muscles of respiration,บางรายมีอาการเสียงแหบ,
พูดไม่ออก
ผู้ป่วยที่เมื่อแรกรับที่ห้องฉุกเฉินสามารถพูดตอบคำถามแพทย์ได้ดีและหายใจได้ดีบ่งว่าไม่น่าจะมีปัญหาเรื่องระบบทางเดินหายใจอุดตัน
-
ปัจจัยเสี่ยงที่จะมีการบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอ
(cervical spine) คือ
ไม่รู้สึกตัว, มีการบาดเจ็บต่อกระดูกหน้า
(maxillofacial injury), มีการบาดเจ็บที่ศีรษะ, มีการบาดเจ็บที่คอ, และผู้ป่วยบ่นว่าปวดต้นคอ
ผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการ support cervical spine ด้วย
cervical collar หรือใช้หมอนทรายวางที่สองข้างของศีรษะและระมัดระวังในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยหรือเมื่อจะทำหัตถการต่าง
ๆ ที่ต้องเคลื่อนไหวคอผู้ป่วย
ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องทางเดินหายใจส่วนบนอุดตันควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ
(endotracheal intubation) ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บมีดังต่อไปนี้
1. มีการอุดตันของระบบทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway obstruction)
2. ไม่หายใจ (apnea)
3. ภาวะ hypoxia
4. บาดแผลถูกยิงหรือแทงที่คอ และมีก้อน hematoma ใหญ่ในคอ
5. ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่คะแนน GCSต่ำกว่า 8
6. ผู้ป่วยบาดเจ็บหลายระบบและอยู่ในภาวะช็อค
การใส่ท่อช่วยหายใจอาจแบ่งออกเป็นการใส่ทางจมูก (nasotracheal intubation), การใส่ทางปาก (orotracheal intubation), และการทำ surgical airway ซึ่งแบ่งออกเป็นการทำ cricothyroidotomyและการทำ tracheostomy
1. มีการอุดตันของระบบทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway obstruction)
2. ไม่หายใจ (apnea)
3. ภาวะ hypoxia
4. บาดแผลถูกยิงหรือแทงที่คอ และมีก้อน hematoma ใหญ่ในคอ
5. ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่คะแนน GCSต่ำกว่า 8
6. ผู้ป่วยบาดเจ็บหลายระบบและอยู่ในภาวะช็อค
การใส่ท่อช่วยหายใจอาจแบ่งออกเป็นการใส่ทางจมูก (nasotracheal intubation), การใส่ทางปาก (orotracheal intubation), และการทำ surgical airway ซึ่งแบ่งออกเป็นการทำ cricothyroidotomyและการทำ tracheostomy
การใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก (orotracheal intubation)
ทำได้ง่ายที่สุดและแพทย์ส่วนใหญ่สามารถทำได้ดี จึงแนะนำให้เลือกทำเป็นอันดับแรกแต่วิธีนี้จะต้องแหงนคอผู้ป่วยในระหว่างใส่จึงอาจเป็นอันตรายต่อไขสันหลังที่ระดับคอได้ถ้าผู้ป่วยมี cervical spine injury ควรหลีกเลี่ยงการแหงนคอผู้ป่วยมากเกินไปและควรมีผู้ช่วยคอยประคองศีรษะผู้ป่วยระหว่างใส่ (in-line stabilization)
ทำได้ง่ายที่สุดและแพทย์ส่วนใหญ่สามารถทำได้ดี จึงแนะนำให้เลือกทำเป็นอันดับแรกแต่วิธีนี้จะต้องแหงนคอผู้ป่วยในระหว่างใส่จึงอาจเป็นอันตรายต่อไขสันหลังที่ระดับคอได้ถ้าผู้ป่วยมี cervical spine injury ควรหลีกเลี่ยงการแหงนคอผู้ป่วยมากเกินไปและควรมีผู้ช่วยคอยประคองศีรษะผู้ป่วยระหว่างใส่ (in-line stabilization)
B :Breathing and ventilation
การดูแลด้านการหายใจ
ปัญหาด้านการหายใจที่อันตรายเร่งด่วนควรวินิจฉัยให้ได้และแก้ไขเมื่อทำ primary survey ได้แก่
Tension
pneumothorax
เกิดจาก blunt หรือ penetrating trauma มีลมรั่วจากเนื้อปอด, bronchi, trachea หรือจากภายนอกผ่านบาดแผลที่ผนังทรวงอกเข้าสู่ช่องอกทำให้ปอดไม่ขยายตัวเกิดภาวะ hypoxia สิ่งที่ตรวจพบมีตั้งแต่ trachea shift ไปด้านตรงข้าม, distended neck vein, ฟังเสียงหายใจของปอดข้างที่มีพยาธิสภาพไม่ได้decrease breath sound, cyanosis, ความดันโลหิตอาจตกผู้ป่วยอาจมีอาการตั้งแต่หายใจลำบากจนถึงอยู่ในภาวะใกล้ตาย (air hunger) การวินิจฉัยมักทำได้จากการตรวจร่างกายโดยไม่ต้องทำเอ็กซเรย์ช่องปอดก่อนซึ่งอาจทำให้รักษาไม่ทันการเมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยมี tension pneumothorax ควรใช้เข็มขนาดใหญ่ (เบอร์ 14 หรือ 16) ประกอบกับ syringe แทงเข้าช่องปอดที่ intercostal space ที่ 2 mid-clavicular line ซึ่งจะได้ลมพุ่งออกมาและควรต่อด้วยการใส่ chest tube (ICD) ที่ intercostal space ที่ 4 หรือ 5 mid axillary line สาย ICD ที่ใช้ควรใช้ขนาดใหญ่ (เบอร์ 36)
เกิดจาก blunt หรือ penetrating trauma มีลมรั่วจากเนื้อปอด, bronchi, trachea หรือจากภายนอกผ่านบาดแผลที่ผนังทรวงอกเข้าสู่ช่องอกทำให้ปอดไม่ขยายตัวเกิดภาวะ hypoxia สิ่งที่ตรวจพบมีตั้งแต่ trachea shift ไปด้านตรงข้าม, distended neck vein, ฟังเสียงหายใจของปอดข้างที่มีพยาธิสภาพไม่ได้decrease breath sound, cyanosis, ความดันโลหิตอาจตกผู้ป่วยอาจมีอาการตั้งแต่หายใจลำบากจนถึงอยู่ในภาวะใกล้ตาย (air hunger) การวินิจฉัยมักทำได้จากการตรวจร่างกายโดยไม่ต้องทำเอ็กซเรย์ช่องปอดก่อนซึ่งอาจทำให้รักษาไม่ทันการเมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยมี tension pneumothorax ควรใช้เข็มขนาดใหญ่ (เบอร์ 14 หรือ 16) ประกอบกับ syringe แทงเข้าช่องปอดที่ intercostal space ที่ 2 mid-clavicular line ซึ่งจะได้ลมพุ่งออกมาและควรต่อด้วยการใส่ chest tube (ICD) ที่ intercostal space ที่ 4 หรือ 5 mid axillary line สาย ICD ที่ใช้ควรใช้ขนาดใหญ่ (เบอร์ 36)
Flail
chest
เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีกระดูกซี่โครงหัก 2 ตำแหน่ง ใน 1 ซี่ เป็นจำนวน 3 ซี่ขึ้นไป หรือผู้ป่วยมีกระดูกซี่โครงหัก 1 ซี่หรือมากกว่าและมี separation ของ costochondral junction หรือมีกระดูก sternum หักร่วมด้วยมักจะเกิดจากแรงกระทำที่รุนแรง จึงมักมี lung contusion, pneumoหรือ hemothoraxร่วมด้วย flail chest ทำให้ผนังทรวงอกขาดเสถียรภาพเกิดภาวะที่เรียกว่า paradoxical respiration (หายใจเข้าแล้วหน้าอกยุบ) ซึ่งมีผลทำให้เกิด hypoxia และความเจ็บปวดทำให้ประสิทธิภาพในการหายใจลดลงการรักษามีหลักการคือ ลดความเจ็บปวดและแก้ไข hypoxia ที่เกิดจาก lung contusion การลดความเจ็บปวดที่ดีอาจทำโดยให้ยาแก้ปวด, ทำ intercostal nerve block หรือทำ epidural analgesia ผู้ป่วยควรได้รับoxygen และ monitor ดูการหายใจและ oxygenation ถ้าเห็นว่าไม่ปลอดภัยควรใส่ endotracheal tube และช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ ถ้ามี pneumoหรือ hemothoraxควรใส่ ICD
เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีกระดูกซี่โครงหัก 2 ตำแหน่ง ใน 1 ซี่ เป็นจำนวน 3 ซี่ขึ้นไป หรือผู้ป่วยมีกระดูกซี่โครงหัก 1 ซี่หรือมากกว่าและมี separation ของ costochondral junction หรือมีกระดูก sternum หักร่วมด้วยมักจะเกิดจากแรงกระทำที่รุนแรง จึงมักมี lung contusion, pneumoหรือ hemothoraxร่วมด้วย flail chest ทำให้ผนังทรวงอกขาดเสถียรภาพเกิดภาวะที่เรียกว่า paradoxical respiration (หายใจเข้าแล้วหน้าอกยุบ) ซึ่งมีผลทำให้เกิด hypoxia และความเจ็บปวดทำให้ประสิทธิภาพในการหายใจลดลงการรักษามีหลักการคือ ลดความเจ็บปวดและแก้ไข hypoxia ที่เกิดจาก lung contusion การลดความเจ็บปวดที่ดีอาจทำโดยให้ยาแก้ปวด, ทำ intercostal nerve block หรือทำ epidural analgesia ผู้ป่วยควรได้รับoxygen และ monitor ดูการหายใจและ oxygenation ถ้าเห็นว่าไม่ปลอดภัยควรใส่ endotracheal tube และช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ ถ้ามี pneumoหรือ hemothoraxควรใส่ ICD
Open
pneumothorax
เป็นภาวะที่มีบาดแผลที่ผนังทรวงอกขนาดใหญ่กว่า 2/3 ของเส้นผ่าศูนย์กลางของ trachea บางครั้งเรียก "sucking chest wound" ซึ่งเมื่อหายใจเข้าลมจากภายนอกจะผ่านบาดแผลนี้เข้าสู่ช่องอกเกิดภาวะ respiratory distress ขึ้น การรักษาทำโดยปิดบาดแผลที่ผนังช่องอกด้วย sterile occlusive dressing (vaseline gauze)และใส่ ICDถ้าผู้ป่วยยังมีปัญหาเรื่องการหายใจมาก ควรใส่ endotracheal tube และช่วยหายใจ ส่วนมากบาดแผลที่ผนังทรวงอกมักต้องเย็บปิดซ่อมแซมในห้องผ่าตัด
เป็นภาวะที่มีบาดแผลที่ผนังทรวงอกขนาดใหญ่กว่า 2/3 ของเส้นผ่าศูนย์กลางของ trachea บางครั้งเรียก "sucking chest wound" ซึ่งเมื่อหายใจเข้าลมจากภายนอกจะผ่านบาดแผลนี้เข้าสู่ช่องอกเกิดภาวะ respiratory distress ขึ้น การรักษาทำโดยปิดบาดแผลที่ผนังช่องอกด้วย sterile occlusive dressing (vaseline gauze)และใส่ ICDถ้าผู้ป่วยยังมีปัญหาเรื่องการหายใจมาก ควรใส่ endotracheal tube และช่วยหายใจ ส่วนมากบาดแผลที่ผนังทรวงอกมักต้องเย็บปิดซ่อมแซมในห้องผ่าตัด
Massive
hemothorax
หมายถึงการตกเลือดในช่องปอดมากกว่า 1500 ml อาจให้อาการคล้าย tension pneumothorax เนื่องจากผู้ป่วยจะมีเสียงหายใจของข้างที่เป็นลดลงและมี engorged neck vein ได้ การรักษาทำโดยใส่ chest tube และให้ fluid resuscitation ถ้าเวลาที่ได้รับบาดเจ็บไม่นานและมีเลือดออกจาก chest tube ทันทีมากกว่า 1,200 - 1,500 ml ควรนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดทำ thoracotomy เพราะแสดงว่าน่าจะมีการฉีกขาดตัวหลอดเลือดที่ไม่น่าจะหยุดเองโดยง่ายถ้ามีเลือดออกจาก chest tube มากกว่าชั่วโมงละ 100-200 ml. เป็นเวลาหลายชั่วโมง (4-6 ชั่วโมง) ก็ควรพิจารณาทำ thoracotomy เช่นเดียวกัน
หมายถึงการตกเลือดในช่องปอดมากกว่า 1500 ml อาจให้อาการคล้าย tension pneumothorax เนื่องจากผู้ป่วยจะมีเสียงหายใจของข้างที่เป็นลดลงและมี engorged neck vein ได้ การรักษาทำโดยใส่ chest tube และให้ fluid resuscitation ถ้าเวลาที่ได้รับบาดเจ็บไม่นานและมีเลือดออกจาก chest tube ทันทีมากกว่า 1,200 - 1,500 ml ควรนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดทำ thoracotomy เพราะแสดงว่าน่าจะมีการฉีกขาดตัวหลอดเลือดที่ไม่น่าจะหยุดเองโดยง่ายถ้ามีเลือดออกจาก chest tube มากกว่าชั่วโมงละ 100-200 ml. เป็นเวลาหลายชั่วโมง (4-6 ชั่วโมง) ก็ควรพิจารณาทำ thoracotomy เช่นเดียวกัน
C :Circulation and hemorrhage control
การดูแลระบบไหลเวียนโลหิต
ภาวะช็อคหมายถึงภาวะที่เนื้อเยื่อมีออกซิเจนไปเลี้ยงไม่พอ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ การเสียเลือดสาเหตุอื่นที่พบได้ไม่บ่อยนักได้แก่ cardiac tamponadeซึ่งมักเกิดจาก penetrating injury ต่อหัวใจและ neurogenic shock ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บต่อไขสันหลังในระดับสูง (ตั้งแต่ mid thoracic level ขึ้นไป)
ภาวะช็อคหมายถึงภาวะที่เนื้อเยื่อมีออกซิเจนไปเลี้ยงไม่พอ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ การเสียเลือดสาเหตุอื่นที่พบได้ไม่บ่อยนักได้แก่ cardiac tamponadeซึ่งมักเกิดจาก penetrating injury ต่อหัวใจและ neurogenic shock ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บต่อไขสันหลังในระดับสูง (ตั้งแต่ mid thoracic level ขึ้นไป)
ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อคส่วนใหญ่จะมีความดันโลหิตตกชัดเจน (systolic
blood pressure < 90 mmHg.) ผู้ป่วยอาจเสียเลือดถึงร้อยละ 30
ของ total blood volume โดยความดันโลหิตยังไม่ตกชัดเจน
ในภาวะดังกล่าวการตรวจดู pulse pressure (ผลต่างระหว่างความดันโลหิต
systolic และ diastolic) จะเป็นตัวบอกที่ดีกว่า
pulse pressure จะแคบลง เมื่อเสียเลือดประมาณร้อยละ 15
ของ total blood volume การมีชีพจรเต้นเร็ว (tachycardia)
มักบ่งถึงการมี hypovolemiaอย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ
ความเจ็บปวดและอารมณ์ที่เปลี่ยนแปลงก็อาจทำให้ชีพจรเต้นเร็วได้เช่นเดียวกัน
ภาวะ hemorrhagic shock ควรให้
intravenous fluid อย่างน้อย 2 เส้นที่แขนทั้ง
2 ข้างทันทีโดยใช้เข็มเบอร์ใหญ่ (เบอร์
16) พร้อมทั้งดูดเลือดจากผู้ป่วยทำ matching และ grouping เอาเลือดมาให้ผู้ป่วย ในระยะแรกควร resuscitate
ด้วย isotonicsolution เช่น Ringer’s
lactate solution หรือ Ringer’s acetate solution หรือ 0.9%NSS ถ้าผู้ป่วยเสียเลือดมากเมื่อเลือดมาแล้วควรให้เลือดทันที
ในกรณีที่เมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลในสภาพที่เสียเลือดไปมากแล้วอาจเริ่ม
resuscitate โดยให้ colloid ร่วมด้วย
เช่น hydroxyethyl starch, gelatin, albumin เป็นต้น
เพื่อเพิ่ม intravascular volume อย่างรวดเร็วและรีบนำเลือดมาให้ผู้ป่วยให้เร็วที่สุด
นอกจากเส้นเลือดดำที่แขนแล้ว venous access อื่น ๆ
ที่อาจใช้เป็น route of fluid resuscitation ในผู้ป่วย
hemorrhagic shock ได้แก่ saphenous vein cutdownที่ข้อเท้า, saphenous vein cutdownที่ขาหนีบ,
basilic vein cutdownที่แขน, และ femoral
vein catheterization
นอกจากการให้ fluid resuscitation ในการรักษาภาวะ
hemorrhagic shock แล้วสิ่งสำคัญที่ควรทำไปพร้อม ๆ กัน คือ
การหยุดเลือดที่กำลังออกถ้าเลือดออกจากบาดแผลภายนอกที่เห็นได้ชัดเจน
ควรหยุดเลือดโดยใช้ pressure เช่นกดแผลไว้ด้วยมือ
(ใส่ถุงมือเรียบร้อยแล้ว), พันแขน, ขาที่มี
active bleeding ด้วย elastic bandage ในกรณีที่มีเลือดออกจากจมูกมากในผู้ป่วยที่มี
severe maxillofacial injury ควรใช้ Foley catheter ที่มี balloon ขนาดใหญ่ใส่เข้าทางจมูกฉีดน้ำหรือลมเข้า
balloon แล้วดึงเป็น posterior nasal packing (ผู้ป่วยควรได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว), ในกรณีที่หนังศีรษะฉีกขาดเป็นแผลยาวอาจเสียเลือดได้มากถ้าการกดธรรมดาไม่เพียงพอที่จะให้เลือดหยุดได้ควรเย็บแผล
ถ้าไม่มีบาดแผลภายนอกที่บ่งชี้ว่าจะอธิบายภาวะ hemorrhagic shock ได้ควรมองหาตำแหน่งที่อาจมีเลือดออกในส่วนต่าง ๆ ต่อไปนี้คือ
1. ในช่องอก
2. ในช่องท้องรวมทั้ง retroperitoneal area
3. ในอุ้งเชิงกราน (ในผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานหักรุนแรง)
4. ที่ต้นขา (thigh) ในผู้ป่วยที่มีกระดูก femur หัก
- การตกเลือดในช่องอกอาจทราบได้จากการตรวจร่างกาย, การเอ็กซเรย์ปอดหรือการใส่ chest tube ถ้าออกมากหรือออกต่อเนื่องอาจจำเป็นต้องนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด ทำ thoracotomy
- การตกเลือดในช่องท้องอาจทราบได้อย่างรวดเร็ว โดยการทำ diagnostic peritoneal lavage,FASTเมื่อวินิจฉัยได้ควรนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดทำทันที
- การตกเลือดในอุ้งเชิงกรานหรือต้นขาควรจะสงสัยในผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานหักรุนแรงหรือกระดูก femur หักมักจะหยุดเองโดยไม่ต้องผ่าตัดถ้าไม่มีหลอดเลือดสำคัญในบริเวณนั้นได้รับบาดเจ็บร่วมด้วย
D :Disability and Neurologic status
การตรวจสอบความรู้สึกตัวของผู้ป่วย
ประเมิน GCS
ถ้าน้อยกว่า 8 ควรได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ
อาการเบื้องต้นที่อาจบอกว่ามีความผิดปกติทางระบบประสาท ได้แก่
การตอบสนองของรูม่านตาไม่เท่ากัน ชักเกร็งกระตุก แขนขาอ่อนแรง
E :Exposure / Environment control
ถอดเสื้อผ้าผู้ป่วยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอกทั้งด้านหน้าและด้านหลัง
หลังจากตรวจดูเรียบร้อยแล้วรีบใส่เครื่องนุ่งห่มและให้ความอบอุ่นแก่ผู้ป่วย(keep warm)
3.Secondary survey
- การซักประวัติ AMPLE : Allergy, Medication currently being taken by the patient ,Past illness and operation, Last meal, Event and Environment related to the injury
- การซักประวัติ AMPLE : Allergy, Medication currently being taken by the patient ,Past illness and operation, Last meal, Event and Environment related to the injury
- ตรวจร่างกายอย่างละเอียดตั้งแต่หัวจรดเท้า
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เช่น CBC, BUN, Cr,
G/M
- การตรวจพิเศษต่าง ๆ เช่น X-ray, CT scan
- X-ray : trauma series ได้แก่
Chest x-ray AP,
lateral C-spine, PelvicAP
4.Definitive care
การรักษาผู้ป่วยหลังจากที่ได้ตรวจวินิจฉัยในเบื้องต้นซึ่งผู้ป่วยอาจได้รับการรักษาที่โรงพยาบาลนี้หรือส่งต่อไปรักษาที่โรงพยาบาลที่มีความสามารถสูงกว่า
การรักษาผู้ป่วยหลังจากที่ได้ตรวจวินิจฉัยในเบื้องต้นซึ่งผู้ป่วยอาจได้รับการรักษาที่โรงพยาบาลนี้หรือส่งต่อไปรักษาที่โรงพยาบาลที่มีความสามารถสูงกว่า
อ้างอิงจากแนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทางศัลยกรรม
จัดทำโดย ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย2008
Early warning sign in patient Multiple
trauma
1.
ผู้ป่วยมีความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงไปจากตอนแรก
or GCS
drop > 2 คะแนน
2.
มีอาการ shock or Hypotension (Bp<90/60 mmHg) ภายหลังได้รับ Fluid resuscitation
ครบ 2000 ml
3.
Heart
rate > 120 ในผู้ใหญ่
4.
RR
> 30 /min or < 8 min
5.
Oxygen
Sat <90 %
6.
ผู้ป่วยที่มี ongoing bleeding
7.
Urine
ออกน้อยกว่า 50 ml ใน 2 hr.
ตรวจสอบ ผู้อนุมัติ
.................................................. ............................................... รหัส:CPG-PCT-SWL-014-00
(พญ.กาญจนาภรณ์ ถกลกิจสกุล) (นพ.กฤษณพงษ์ ชุมพล)
นายแพทย์ ปฏิบัติการ
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีวิไล