แนวทางการดูแลผู้ป่วย Dyspepsia

Dyspepsia            หมายถึง                                อาการปวดท้อง เจ็บท้อง หรืออาการผิดปกติอื่น ๆ (แสบท้อง อืด จุกเสียด แน่นตึง ลม เฟ้อ ที่บริเวณลิ้นปี่ หรือหน้าท้องช่วงบนเหนือสะดือ ซึ่งไม่พบโรคทางกายที่เป็นสาเหตุของอาการ

วินิจฉัยแยกโรคอื่น ๆ เช่น

1.             Gall stone (นิ่วในถุงน้ำดี)

จะมีอาการเจ็บที่บริเวณลิ้นปี หรือท้องด้านขวาบน เจ็บร้าวไปใต้สะบักไหล่ขวา เวลาเจ็บปวดจะคงอยู่นานประมาณ 15 – 60 นาที กว่าจะหาย มักสัมพันธ์กับการกินอาหารมื้อใหญ่  ๆ หรืออาหารมัน

2.             Cholecystitis (ถุงน้ำดีอักเสบ)

จะมีอาการเจ็บที่ท้องด้านขวาบนหรือลิ้นปี (RUQ pain) มีไข้ ตรวจร่างกาย อาจพบ ตัวเหลือง ตาเหลืองได้เล็กน้อย Murphy’s sign positive (กดท้องขวาบนแล้วผู้ป่วยเจ็บจนหายใจสะดุด)

3.             GERD (Gastroesophageal reflux disease)

โรคกรดไหลย้อน จะมีอาการแสบร้อนบริเวณลิ้นปี่ขึ้นมาบริเวณกลางอกหรือต้นคอ (Heartburn) หรือมีอาการเรอ มีน้ำกรดเปรี้ยว ๆ แสบขมย้อนขึ้นมาในลำคอ (acid regurgitation) เป็นอาการเด่นมักจะเกิดในท่านอน

4.             IBS (Irritable bowel syndrome)

อาการลำไส้แปรปรวน มักมีอาการปวดหรืออึดอัด ไม่สบายท้องเป็นอย่างน้อย 2 ใน 3 อาการต่อไปนี้

1.)        อาการปวดหรืออึดอัดไม่สบายท้อง ดีขึ้นด้วยอาการถ่ายอุจจาระ

2.)        ความถี่ของการถ่ายอุจจาระที่เปลี่ยนไป

3.)        ลักษณะของอุจจาระที่เปลี่ยนไป เช่น ถ่ายเป็นก้อนแข็งกว่าปกติหรือถ่ายเป็นมูก น้ำเหลว มากกว่า 3 ครั้ง/วัน หรือน้อยกว่า 3 ครั้ง/อาทิตย์

การซักประวัติ

-                   บริเวณที่ปวดท้อง ปวดลักษณะแบบไหน ร้าวไปไหน ระยะเวลาที่ปวด อาการปวดสัมพันธ์กับสิ่งใด ทำอะไรแล้วดีขึ้น / แย่ลง รักษาอย่างไรมาแล้ว

-                   ประวัติ Alarm features เช่น น้ำหนักตัวลดลงผิดสังเกต เบื่ออาหารมาก ไข้ไม่ทราบสาเหตุ ถ่ายเป็นมูกเลือดปน เป็นต้น ( Alarm Features ดังในตาราง)

-                   ยาที่ใช้เป็นประจำ เน้นกลุ่ม ยาแก้ปวด NSAID ,ASA , Theophylline ,ACEI ,Colchicine ,Steroid

ยาหม้อ ยาต้ม ยาลูกกลอน

-                   โรคประจำตัวและสุขนิสัย เช่น ดื่มเหล้า , สูบบุหรี่ ,กินข้าวไม่ตรงเวลา

ตรวจร่างกาย      

        - เน้นบทอาการแสดงที่อาจอธิบายสาเหตุของ Dyspepsia เช่น Anemia , Hepatomegaly ,Splenomegaly, Lymphadenopathy ,Abdominal mass , Jaundice ,Ascites เป็นต้น 

Alarm features  ลักษณะอาการเตือน

Symptoms

Signs

-                   อายุ > 40 ปี -                   น้ำหนักตัวลดลงผิดสังเกต ( > 5 % ใน 1 เดือน หรือ > 10 % ใน 3 เดือน) -                   เบื่ออาหารมาก -                   อาการไข้ไม่ทราบสาเหตุ -                   กลืนลำบาก (Dysphagia) -                   อาเจียนบ่อยครั้ง -                   ตื่นกลางดึกด้วยอาการ dyspepsia -                   ถ่ายอุจจาระดำหรือมีเลือดปน -                   การขับถ่ายอุจจาระเปลี่ยนไปจากเดิม -                   ซูบ ซีด โลหิตจาง -                   อาการปวดท้อง หรือคลื่นไส้อาเจียนอย่างรุนแรง -                   Strong family of GE malignancy

-                   Evidence of weight loss -                   Anemia -                   Icterus / jaundice -                   Cervical lymphadenopathy -                   Abdominal distension -                   Abdominal mass -                   Hepatomegaly -                   Ascites -                   Rectal mass -                   Blood –stained feces -                   Stool occult blood positive

การตรวจเพิ่มเติม

-                   อาจส่ง CBC ,LFT ,stool exam , stool occult blood

หรือทำ Ultrasound abdomen , Upper GI study , Barium enema เพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่น ๆ 

 ถ้าคิดถึงโรคอื่น ๆ มากกว่า Dyspepsia ให้รักษาตามสาเหตุของโรคนั้น ๆ

-               

หมายเหตุ

-                    Advice วิธีการปฏิบัติที่ถูกต้องแก่ผู้ป่วยทุกราย เนื่องจาก Dyspepsia มักเกิดจากพฤติกรรมการปฏิบัติตัว เช่น รับประทานอาหารให้ตรงเวลา , หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด ,หมักดอง , เหล้า ,บุหรี่ ไม่ควรซื้อยาแก้ปวดมากินเอง เป็นต้น

-                    แพทย์จะรักษาโดยยา Empiric treatment คือ การรักษาด้วยยา PPI (omeprazole),H₂  blocker (Ranitidine) 2 – 4 wk ถ้าดีขึ้น จะให้ยาต่อ 4 – 6 wk ถ้าอาการหายดีจะให้หยุดการรักษาได้

ถ้าไม่ดีขึ้น อาการเป็น ๆ หาย ๆ มากกว่า 6 mo ส่ง Refer ส่องกล้อง EGD (esophagogastroduodenoscopy)-         

S upportive treatment คือ การรักษาตามอาการ เช่น ยาลดกรด PPI (proton pump inhibitor) เช่น Omeprazole 40 mg  v   หรือ Omeprazole (20mg)     º   ac ,H₂ blocker antagonist เช่น Ranitidine 50 mg  v   หรือ Ramitidine (150 mg)   º   ac, (เด็กให้ dose 1 mg/kg ) ,ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน เช่น Plasil 1 amp v   หรือ Domperidone 1 tab º  tid ac, ยาเคลือบกระเพาะ เช่น Alum milk 30 ml  º  , ยาขับลม เช่น Simethicone 1 tab pc หรือ M .carminative 30 ml  º   tid pc หรือ ขมิ้นชัน แคปซูล 1 cap  º   tid  pc , ยาลดการบิดเกร็งในช่องท้อง เช่น hyoscine (Buscopon) 1 amp  m   หรือ 1 tab tid pc

                              ผู้ตรวจสอบ                                                        ผู้อนุมัติ 

           ..................................................                                    ...............................................   

            (พญ.กาญจนาภรณ์  ถกลกิจสกุล)                           (นพ.กฤษณพงษ์    ชุมพล)          รหัส:CPG-PCT-SWL-015-00

                     นายแพทย์  ปฏิบัติการ                                ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีวิไล            วันที่ 26  ธันวาคม 2555