แนวทางการดูแลผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ

Clinical practice guideline: Appendicitis

อาศัยประวัติและการตรวจร่างกาย เป็นสิ่งสำคัญที่สุด

อาการ

                ปวดท้องเป็นอาการที่สำคัญที่สุด ตอนแรกมักจะปวดรอบๆ สะดือ  (อาจปวดแบบบีบ ๆ หรือปวดแน่น ปวดไม่มาก) หรือบอกไม่ได้แน่ชัดว่าปวดที่บริเวณใดแต่ระยะต่อมาอาการปวดจะชัดเจนที่ท้องน้อยด้านขวา(right lower quadrant-RLQ)

อาการอื่นๆ ที่อาจพบร่วมด้วยคือ คลื่นไส้ อาเจียน อาการนี้พบได้ในผู้ป่วยเกือบทุกราย  ไข้มักจะเกิดหลังจากเริ่มอาการปวดท้องแล้วระยะหนึ่ง มักจะเป็นไข้ต่ำๆไม่สูงมาก เบื่ออาหาร ท้องเสีย

การตรวจร่างกาย เป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการวินิจฉัย

การกดเจ็บเฉพาะที่ (local tenderness) เกือบทั้งหมดจะมี maximal tenderness ที่ RLQ เป็นอาการแสดงที่สำคัญที่สุดผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมี rebound tenderness ในระยะที่ท้องยังนิ่มอยู่ หรือมี guarding ร่วมด้วย ในผู้ป่วยไส้ติ่งแตกทะลุ tenderness และ guarding มักตรวจพบบริเวณกว้างขึ้นหรือพบทั่วบริเวณท้องน้อยส่วนล่างทั้ง 2 ข้าง จากการมี pelvic peritonitis ในรายที่เป็นก้อนไส้ติ่งอักเสบ (appendiceal mass) จาก phlegmon หรือ abscess มักคลำได้ก้อนที่ RLQ บริเวณท้องด้านขวาล่าง

ตำแหน่งของไส้ติ่ง อาจมีผลทำให้การตรวจร่างกายแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละคน ถ้าตำแหน่งไส้ติ่งไม่ได้อยู่ใน intraperitoneal อาจทำให้อาการเจ็บที่ท้องด้านขวาล่าง ตรวจได้ไม่ชัดเจน ถ้าตำแหน่งไส้ติ่งเป็น retrocaecal อาจกดเจ็บที่ตำแหน่งสีข้าง และตรวจ Psoas sign ได้ผลบวก  ถ้าตำแหน่งไส้ติ่งอยู่ในอุ้งเชิงกราน ตรวจหน้าท้องไม่พบสิ่งผิดปกติ แต่ PR แล้วผู้ป่วยจะรู้สึกเจ็บมาก และตรวจ obturator sign อาจให้ผลบวก

การตรวจร่างกายอื่น ๆ ที่อาจให้ผลบวกได้

Rovsing’s sign กดบริเวณท้องด้านซ้ายล่างแล้วผู้ป่วยรู้สึกเจ็บปวดบริเวณท้องด้านขวาล่าง

Dunphy’s sign ให้ผู้ป่วยไอ จะรู้สึกเจ็บมากขึ้น บริเวณท้องด้านขวาล่าง

ผู้ป่วยที่ตำแหน่งไส้ติ่งอยู่ที่ retrocaecal, retroperitoneal และวางอยู่บน psoas muscle อาจนอนอยู่ในท่า flex สะโพกขวาตลอดเวลา

Alvarado score

เป็น score ที่นิยมนำมาใช้ช่วยในการวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบ

                                                                    แนวทางการรักษาไส้ติ่งอักเสบ

อาการ / อาการแสดง	คะแนน
Migration of pain (ปวดย้ายที่)	1
Anorexia (เบื่ออาหาร)	1
Nausea / vomiting (คลื่นไส้อาเจียน)	1
RLQ tenderness (ปวดท้องด้านขวาล่าง)	2
RLQ rebound tenderness	1
Fever (ไข้)	1
Leucocytosis (WBC>10,000)	2
Left shift (PMN predominate>75%)	1

Score 9 - 10            ผู้ป่วยมีโอกาสเกือบ 100 % ที่จะเป็นไส้ติ่งอักเสบ

Score 7 – 8             มีโอกาสสูงที่เป็นไส้ติ่งอักเสบ

Score 5 – 6             น่าจะเป็นไส้ติ่งอักเสบ แต่ควรส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น CT scan หรือสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด

Score 0 – 4             มีโอกาสน้อยที่จะเป็นไส้ติ่งอักเสบ

หมายเหตุ : ถ้าสงสัยให้ส่ง CBC , UA , UPT (ในผู้หญิง) ไว้ก่อน

           ผู้ตรวจสอบ                                                              ผู้อนุมัติ

    ..............................                                            .............................                       

(พญ.กาญจนาภรณ์  ถกลกิจสกุล)               (นพ.กฤษณพงษ์    ชุมพล)              รหัส:CPG-PCT-SWL-010-00

   นายแพทย์  ปฏิบัติการ                              ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีวิไล           วันที่ 26  ธันวาคม 2555

อาการ / อาการแสดง

คะแนน

Migration of pain (ปวดย้ายที่)

1

Anorexia (เบื่ออาหาร)

1

Nausea / vomiting (คลื่นไส้อาเจียน)

1

RLQ tenderness (ปวดท้องด้านขวาล่าง)

2

RLQ rebound tenderness

1

Fever (ไข้)

1

Leucocytosis (WBC>10,000)

2

Left shift

(PMN predominate>75%)

1