ตรวจสอบ ผู้อนุมัติ
.................................... ................................
(พญ.กาญจนาภรณ์ ถกลกิจสกุล) (นพ.กฤษณพงษ์ ชุมพล)
นายแพทย์ ปฏิบัติการ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีวิไล